Il Freezing : conosciamolo meglio ed impariamo a gestirlo

Cosa è il freezing

Il freezing è un sintomo motorio del Parkinson ma è legato anche ad altre patologie e non solo neurodegenerative.  Il freezing si manifesta con una spiacevole sensazione che noi definiamo  come “piede incollato“. Non riusciamo ad avviare il cammino o ci blocchiamo improvvisamente. Nel tentativo di procedere portiamo il busto in avanti compromettendo l’equilibrio o facendo passi molto brevi, “da pinguino”. Comunemente il fenomeno ci viene spiegato come un problema di invio dei comandi da parte del cervello agli arti inferiori.

Cause del freezing

Gait analysis

“Nella mia personale esperienza ho potuto rendermi conto di quanto appoggiassi male il piede e quanto la mia postura fosse errata solamente quando in occasione di un ricovero riabilitativo presso la Clinica Villa Bianca di Limbiate (MI) fu fatta un’analisi computerizzata (GAIT)  sia dell’appoggio plantare, sia della mia postura statica e dinamica ricostruendo addirittura il modello 3D. A me fu veramente utile per capire le cause delle mie sensazioni di instabilità e per i fisioterapisti al fine di focalizzare il percorso riabilitativo ottimale. In un mese in pratica dovetti imparare nuovamente a camminare accorgendomi tra l’altro che avevo quasi dimenticato l’uso delle dita dei piedi. ” (G. Maldacea)

Nei pazienti avanzati il freezing è dovuto ad un disturbo cognitivo ossia il meccanismo cognitivo di controllo della marcia che viene perso. In questo caso di pazienti non migliorano con la fisioterapia o quanto meno ne beneficiano in minor misura. Sono i casi con maggior rischio di caduta. Infatti in tal caso, la raccomandazione medica è di ridurre la terapia piuttosto che aumentarla, poichè cosi si riduce l’impulsività che porta alle perdite di equilibrio.

Negli altri casi il freezing è causato dallo scompenso dopaminergico e viene classificato in quattro tipologie :

• Freezing in OFF : in questo caso il freezing si presenta quando la levodopa diminuisce il suo effetto, tipicamente a fine dose. Il sintomo scompare con l’assunzione della dose successiva.
• Freezing resistente : quello che non risponde alla levodopa. E’ quello più temibile e che determina più cadute. (Approfondisci  Studio HTA realizzato dal Prof. Meninni per Equistasi® con il nostro contributo)
• Freezing in pseudo-ON : questa è una forma più rara di freezing. Si verifica quando la levodopa non è sufficiente a migliorare la funzionalità gli arti inferiori ma migliora tutto il resto.
• Freezing in ON : si presenta solo in fase di ON. E’ una tipologia di freezing rarissimo che si presenta quasi esclusivamenet nei pazienti con DBS che non hanno ridotto abbastanza le medicine oppure in quei pazienti trattati con dosi eccessive di terapia dopaminerigca. Tipicamente il paziente sta meglio la mattina prima di prendere i farmaci. Si tratta riducendo la dose di farmaci.

Concause del freezing

Abbiamo osservato che il fenomeno del freezing è spesso il risultato di più concause :

1. Situazioni ambientali : passaggi stretti o semplicemente l’attraversamento di una porta, cambi di direzione,  attraversamento di soglie, persone che intralciano il nostro percorso;
2. Situazioni emotive : distrazione e stress agevolano i fenomeni di freezing.  A volte abbiamo notato anche atteggiamenti chiamati “profezie autoavveranti”. In pratica ci concentriamo sulla paura che accada il freezing, ci distraiamo da quello su cui dovremmo concentrarci, ossia il cammino, e diamo modo al freezing di prendere il sopravvento;
3. Dolori o altre patologie legate al sistema motorio : ginocchia malandate o ernie vertebrali ovviamente non fanno altro che peggiorare la situazione. I due problemi  si influenzano a vicenda,  la colonna vertebrale ospita una parte del sistema nervoso centrale quindi infiammazioni croniche causate da ernie o altre patologie vertebrali vanno ad influenzare anche i sintomi propri del Parkinson. Per questo si consiglia sempre di risolvere i problemi della schiena per quanto possibile senza pensare che siano di minore importanza rispetto al Parkinson;
4. Problematiche legate al sistema propiocettivo e posturali. In pratica le persone con Parkinson possono avere problemi nel determinare lo spazio in cui si muovono e la posizione dei propri arti. Oltre a ciò il Parkinson comporta alterazioni posturali che peggiorano progressivamente specialmente laddove non interveniamo  con attività fisioterapiche ed esercizio fisico costante e consapevole. La sommatoria di queste due problematiche  – strettamente correlate fra di loro può rappresentare una concausa dei fenomeni di freezing. A livello di postura è importante comprendere esattamente cosa accade : in fase di avvio della camminata, incosciamente portiamo il peso in modo non corretto sulla pianta del piede (di solito sulla parte anteriore ma senza impegnare le dita),  questo fa spostare il peso ed il busto in avanti, il ginocchio viene sollecitato eccessivamente e tende a flettersi lateralmente, la schiena tende a curvarsi in avanti, conseguentemente anche il capo si inclina verso il basso limitando la visuale.

Perchè il freezing può causare cadute

Al verificarsi del fenomeno di freezing il paziente avverte la spiacevole sensazione di essere immobilizzato. Non comprendendo cosa stia accadendo il paziente istintivamente tende a “forzare” il passo, che diventa estremamente corto, intermittente ed instabile. Specialmente nei cambi di direzione il paziente non riesce a distribuire il peso correttamente sui due piedi innescando perdite di equilibrio e quindi cadute.

Come si evita il freezing

Miglioramento della postura : abbiamo spesso sottolineato l’importanza della fisioterapia effettuata presso centri specializzati e da operatori specializzati nella nostra patologia. Non fare riabilitazione ed esercizio fisico costante consapevole comporta un peggioramento progressivo della postura e quindi tutta una serie di “danni collaterali” che non fanno altro che rendere il quadro generale ancora più grave, difficile da affrontare e fonte di demotivazione. Il problema è che più si rimanda, più la postura peggiora, più tutto il nostro sistema muscolo-scheletrico si modifica aggravando dolori e posture scorrette.
Concentrazione : E’ importante concentrarsi nel momento di avviare il cammino, appena avvertiamo la sensazione di “piede incollato”. Fermiamoci, respiriamo e prima di ogni cosa verifichiamo la postura, il peso deve essere concentrato sui talloni, il corpo deve essere il più possibile eretto, le spalle aperte, lo sguardo alto, i glutei contratti. Possiamo provare ad immaginare di dover creare una linea retta tra la testa, il collo, lo sterno, il bacino e le gambe fino ai talloni. Iniziare spostando il peso da un arto all’altro per acquisirne maggior controllo e attenzione. Quindi:

• evitiamo di parlare o farci distrarre da chi ci sta vicino
• non parliamo al cellulare
• liberiamoci di pesi, borse e buste della spesa dalle mani o se proprio non possiamo bilanciamo il carico tra lato destro e sinistro. L’uso di zainetti è preferibile rispetto alle borse a tracolla

Verificata la postura concentriamoci sui singoli movimenti, spostiamo il peso alleggerendo il  piede che vogliamo che si muova per primo. Possiamo farlo anche accennando un dondolio laterale. Appena toglieremo peso dal piede il passo si avvierà. Un trucco spesso utilizzato da parte di chi ci sta al fianco è di mettere un piede di traverso al nostro costringendoci a scavalcare l’ostacolo, la necessità di enfatizzare il movimento ci potrebbe aiutare ad avviarci.

Ritmo : una volta avviato il passo può succedere di non riuscire a mantenerlo e si può ripresentare il freezing. E’ importante la forza di volontà e la concentrazione. Amplifichiamo i movimenti, alziamo le ginocchia quasi come se dovessimo marciare. Possiamo anche dare al nostro sistema un aiuto ulteriore che può essere direttamente da parte nostra o da chi ci sta vicino. Ognuno trova il proprio trucco, qualsiasi cosa va bene, l’importante è il ritmo : contiamo, facciamo battere le mani a chi ci sta vicino o chiediamo a chi ci sta vicino di camminare battendo i piedi, alcuni ascoltano musica molto ritmata o mettono le cuffiete ed una App sullo smartphone con un metronomo digitale (scaricabile da qui)
Trucchi : se ci troviamo su un pavimento piastrellato forziamoci a NON pensare a “camminare” ma pensiamo a “mettere il piede destro al centro dell’incrocio tra quattro mattonelle”. Insomma inventiamoci degli obiettivi da calpestare e concentriamoci su questi per definire l’ampiezza dei nostri passi
Ausili : un bastone con tre appoggi o un deambulatore possono aiutare ad alleggerire il peso dal piede ed in genere a darci maggiore sicurezza. Sono in fase di sviluppo e di commercializzazione anche dispositivi che proiettano guide laser davanti ai nostri piedi.

Bicicletta : valutiamo il fatto che molti parky con una deambulazione anche molto difficoltosa riescono invece a muoversi in bicicletta. Ci sono vari studi su questo singolare fenomeno e di fatto, ad oggi, non c’è una risposta certa. I temi sono tre :

• “andare in bicicletta” è un programma motorio diverso dal “camminare”;
• il mantenimento dell’equilibrio richiede anche in questo caso “programmi” diversi;
• la pressione sotto al piede con il terreno, percezione fondamentale per comunicare al cervello la nostra postura, in bici diviene meno importante “sbloccando” il sistema di allarme che poi porta al freezing

Consigliamo di fare delle prove in sicurezza e valutare l’acquisto di bici ad hoc o adattate alle nostre esigenze specifiche

Adattamento degli spazi : la casa ed in genere gli ambienti che frequentiamo quotidianamente devono essere adattati PRIMA che accada un qualche incidente. Purtroppo abbiamo spesso visto che in parte per disinformazioni, in parte per “nascondere” la patologia, si rinvia l’adattamento degli spazi, come ad esempio :

• eliminiamo tutto ciò che può rendere il nostro cammino difficoltoso o pericoloso (tappeti, soglie ad altezze diverse, oggetti lasciati sul pavimento magari poco visibili)
• nei passaggi critici, in bagno o in genere dove ne sentiamo il bisogno installiamo maniglie o corrimano
• installiamo gli adesivi antiscivolo sulle scale
• installiamo luci notturne nei percorsi camera da letto – bagno – cucina
• installiamo interruttori delle luci a sensore di movimento
• installiamo segnali visivi che possono aiutarci nelle situazioni di freezing

Per chi ci sta vicino :

• non spingerci
• non metterci fretta
• agevolarci per quanto possibile il percorso
• comunicare tranquillità
• non ripetere frasi tipo “stai calmo” o cose del genere
• evitare che, in luoghi pubblici, le persone si blocchino a fissarci, la sensazione di essere osservati non fa altro che innervosirci e deconcentrarci

Autoconsigli – scarica documento

Abbiamo raccolto in questo documento tutte le tecniche, i consiglio e le soluzioni apprese nel corso degli anni, spiegate da pazienti esperti, caregiver, neurologi e fisioterapisti nel corso delle diverse edizioni del Parkinson Camp o apportate da membri del Gruppo FB Caregiver Italiani del Parkinson Questo elenco va considerato come una “scatola di attrezzi” da cui attingere facendo prove e valutazioni in condizioni di sicurezza (non da soli) e scegliendo le tecniche più confacenti alla propria situazione confrontandosi anche con il proprio specialista. 

Documento condiviso e verificato dalla Dott.ssa Francesca Morgante
Honorary Consultant Neurologist, St. George’s Hospital, London, UK – Associate Professor of Neurology Department of Clinical and Experimental Medicine – University of Messina, Italy

Video :

1. In questo primo video si è sfruttato una particolare condizione di OFF indotto dalla sospensione dei farmaci per testare alcuni “trucchi”. L’obiettivo era andare dall’ascensore al vaso, aggirarlo e tornare al punto di partenza.
   Nel primo tentativo – “al naturale” – il soggetto ha semplicemento cercato di concentrarsi sui passi e sul mantenimento dell’equilibrio.
   Nel secondo tentativo il soggetto cammina all’indietro, così come per la bici e le scale, si attivano programmi motori diversi. Ovviamente questa NON E’ UNA SOLUZIONE perchè alquanto pericolosa.
   Nel terzo tentativo il soggetto si è concentrato nel mettere i piedi al centro delle mattonelle come nello schema qui a fianco. Questa PUO’ ESSERE UN ESCAMOTAGE per gestire temporaneamente un freezing.

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In questo secondo video è possibile osservare un paziente con gravi problemi legati alla deambulazione, all’equilibrio ed a fenomeni di freezing gravi. Vedrete come la stessa persona, in due momenti temporalmente contigui, seppur quasi impossibilitato a camminare riesce in un secondo momento a condurre perfettamente una bicicletta. Questo video ha stimolato diversi studi volti a valutare l’efficacia della bicicletta come strumento terapeutico e la messa a punto di metodologie riabilitative specifiche.

AGGIORNAMENTO del 10 settembre 2021

Oggi integriamo questa monografia con una scoperta che apre nuovi orizzonti, fatta grazie ad una “colonna portante” della ricerca sul Parkinson svolta in Italia. Stiamo parlando del Prof. Pezzoli e del suo inedito team italo-austriaco a sua volta composto da giovani eccellenze. Siamo venuti a conoscenza di questo studio – nella realtà pubblicato nel 2019 – solamente ora. In pratica sono riusciti a registrare l’attività della corteccia cerebrale motoria e del nucleo subtalamico prima, durante e dopo la comparsa del freezing ed è stato scoperto che durante questi episodi i pazienti mostrano una perdita funzionale della connettività tra queste due regioni cerebrali. In altre parole è come se smettessero temporaneamente di comunicare.”.

Citiamo dal sito di SkyTG24 (link) :

“La temporanea perdita di connessione tra il nucleo subtalamico e la corteccia celebrale potrebbe essere una delle cause del freezing della marcia, l’improvviso blocco dei movimenti che può colpire le persone malate di Parkinson. A suggerirlo è un nuovo studio, in pubblicazione sulla rivista Brain, condotto dai ricercatori dell’Università di Würzburg (in Germania). I risultati ottenuti indicano che una possibile soluzione al freezing della marcia potrebbe risiedere in un particolare impianto di stimolazione cerebrale. A Milano è stato aperto un Laboratorio Analisi del Movimento, dove i ricercatori dell’ateneo tedesco potranno portare avanti le loro ricerche assieme colleghi italiani. “Il laboratorio è stato realizzato nella struttura pubblica dell’Asst Gaetano Pini-CTO”, spiega Gianni Pezzoli, il presidente della Fondazione Grigioni per il Morbo di Parkinson. “La struttura è stata creata per acquisire nuove conoscenze sui disturbi motori, in particolar modo sul freezing della marcia, uno dei sintomi più gravi e invalidanti del Parkinson, al fine di fornire ai pazienti un trattamento e una modalità riabilitativa sempre più personalizzati”, prosegue l’esperto. Questo passo in avanti nella conoscenza del Freezing potrebbe avere una doppia valenza se i due sintomi fossero correlati.

Fonti :

Riportiamo di seguito i link ad alcuni di questi studi :

• Freezing of gait in Parkinson’s disease reflects a sudden derangement of locomotor network dynamics (2019)
• Exercise Therapy for Parkinson’s Disease: Pedaling Rate Is Related to Changes in Motor Connectivity (2016)
• Dynamic High-Cadence Improves Motor Symptoms in Parkinson’s Disease (2015)
• The effect of forced-exercise therapy for Parkinson’s disease on motor cortex functional connectivity (2013)

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Il presente articolo è stato scritto originariamente da volontari di WeAreParky (Giulio Maldacea, Pino Porpiglia e Lucia Roma) con la gentile collaborazione e supervisione del Dott. L. Santilio – Specialista in Fisiatria, Master II livello : Disturbi del movimento e patologie neurodegenerative. Successivamente è stato implementato grazie al gentile apporto della Prof.ssa Francesca Morgante – Università di Messina.